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景洪市西双版纳蒂慕尼珠宝首饰有限公司“11·21”触电事故调查报告

来源 :景洪市安全生产监督管理局 浏览 : 发布时间 :2019-01-09 【字体: 大  中  小 

2018年11月21日14时30分许,景洪市西双版纳蒂慕尼珠宝首饰有限公司发生一起触电事故,造成1人死亡。直接经济损失62万元。事故发生后,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,景洪市人民政府成立了由市安监局牵头,市公安局、市纪委监察委、景洪供电局、市总工会等有关部门组成的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”的原则,经过现场勘验、调查取证和综合分析,查明了事故发生的原因和经过,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、企业及个人基本情况

1.西双版纳蒂慕尼珠宝首饰有限公司,(灯饰灯具安装发包方)营业执照统一社会信用代码:91532801MA6NBUE500,公司类型为有限责任公司,公司住所位于云南省西双版纳傣族自治州景洪市勐泐大道45号首层及第二层,法定代表人:王卫卫,注册资金:伍拾万元整,经营范围:珠宝首饰、珠宝玉器、钟表、眼镜、工艺品、包装材料、家用电器、箱、包、服装鞋帽、计算机及配件、首饰工艺品及收藏品的销售;珠宝首饰及有关物品、金属工艺品的制造、文具用品零售;其他日用品零售;企业形象策划、企业营销策划、企业管理咨询、信息技术咨询服务、国内贸易、物资供销、货物及技术进出口业务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)该公司成立于2018年8月13日,营业期限从2018年8月13日至长期。

2.蔡文金(灯饰灯具安装承包方)男,1966年5月4日出生,汉族,户籍所在地:福建省莆田市荔城区北高镇埕头村前坊南200号,身份证号:350321196605045216,该蔡文金为灯饰灯具经营人(未办理营业执照)。

西双版纳蒂慕尼珠宝首饰有限公司(灯饰灯具安装发包方)与蔡文金(灯饰灯具安装承包方)于2018年10月达成口头协议,西双版纳蒂慕尼珠宝首饰有限公司向蔡文金购买灯饰灯具,并且由蔡文金安排安装灯饰灯具,每安装一盏灯支付给蔡文金10元钱,每安装一根灯条支付给蔡文金12元钱,双方未签订书面合同。

二、事故经过及应急处置情况

(一)事故发生经过。从2018年11月13日开始,灯饰灯具经营人蔡文金安排工人张卫、普长柱到西双版纳蒂慕尼珠宝首饰有限公司一楼进行灯饰灯具安装。2018年11月15日又重新安排工人普长柱带领宋汉雄对西双版纳蒂慕尼珠宝首饰有限公司灯饰灯具进行安装。2018年11月21日8时许,普长柱带领宋汉雄到西双版纳蒂慕尼珠宝首饰有限公司一楼进行灯饰灯具安装,普长柱用人字梯从西双版纳蒂慕尼珠宝首饰有限公司一楼吊顶处的维修口爬进天花板与二楼夹层里面接LED灯条变压器,宋汉雄就在地面给上面的普长柱递送材料和工具,两人一直安装作业到上午12时,(期间宋汉雄还到卫生间安装过几个灯)两人就到附近的快餐店吃午饭,午饭吃好后两人休息了一会,13时30分许,普长柱和宋汉雄又回到西双版纳蒂慕尼珠宝首饰有限公司一楼,普长柱还是用人字梯从西双版纳蒂慕尼珠宝首饰有限公司一楼吊顶处的维修口爬进珠宝店进门大堂中间靠右后方天花板与二楼夹层里面接LED灯条变压器,宋汉雄就在地面给上面的普长柱递送材料和工具,14时许,普长柱因材料不够用了,就打宋汉雄的电话,想叫宋汉雄给送材料,但是接连打了三个电话宋汉雄都没有接听,普长柱就爬到吊顶维修口处往下面看了一下,宋汉雄没有在,普长柱看到西双版纳蒂慕尼珠宝首饰有限公司的王总(王卫卫)就在附近,就叫王总(王卫卫)帮忙拿了一把梯子,普长柱就从楼梯上下来,到平常摆放材料工具的地方找宋汉雄,但是没有找到,接着普长柱就看到两人准备接灯具的另外一个点(西双版纳蒂慕尼珠宝首饰有限公司一楼进门大堂左边)维修口下面放着一把人字梯,普长柱当时就想是不是宋汉雄爬进去了,普长柱就爬上人字梯,站在人字梯上把头探进维修口里面看,普长柱看到宋汉雄躺在距维修口4至5米的石膏板上,手机就放在身边,还发出亮光,(维修口天花板与二楼夹层里面无照明,借助手机发出的光线才看见宋汉雄。)普长柱叫了几声宋汉雄,但是宋汉雄没有反应,普长柱就怀疑宋汉雄是不是睡着了,普长柱就下来到地面找了一根木棍敲打宋汉雄躺着那个位置的天花板,想叫醒宋汉雄,但是宋汉雄依然没有反应,普长柱就感到奇怪,开始怀疑是不是触电了,普长柱就叫做装修的工人赶紧把电源的总闸关闭了,接着马上叫在现场的王总(王卫卫)拨打120急救可能出事了,普长柱在电源关闭后又从一楼吊顶处的维修口爬进天花板与二楼夹层里找到宋汉雄,将趴在石膏板上的宋汉雄翻过了,接着又叫了几声,但是宋汉雄依然没有反应,普长柱叫装修工人帮忙把宋汉雄从维修口抬到地面,120急救的医务人员刚好赶到,立即对宋汉雄进行急救,并立即送往州人民医院进行抢救,后经州医院抢救无效死亡。

(二)事故应急处置情况。事故发生后,西双版纳蒂慕尼珠宝首饰有限公司法定代表人王卫卫立即拨打了120急救电话,120急救的医务人员赶到后立即在现场对宋汉雄进行了急救(心肺复苏),在随车送往医院抢救的路上拨打了110报警。

三、事故造成的人员伤亡和善后处理

“11·21”事故造成一人死亡。死者:宋汉雄,男,34岁,汉族,1984年9月8日出生,户籍地址:云南省曲靖市富源县大河镇格宗村委会格宗村。身份证号:530325198409080733。

现西双版纳蒂慕尼珠宝首饰有限公司和蔡文金已与死者家属达成赔偿协议,善后工作已得到妥善处理。

四、事故发生的原因及性质

(一)事故的直接原因。1.安装作业现场环境不良。一楼天花板与二楼夹层内无照明设施。夹层内钢筋及挂钩等凌乱,且高低不平(夹层内最低高度约50厘米,最高高度约150厘米,工人在夹层内作业,行动受限)。

2.宋汉雄(死者)安全意识淡薄,未取得电工资质擅自进行电工作业,在夹层里面接LED灯条变压器时未关闭电源,造成触电死亡。

3.临时用电设备,未装设漏电保护器。

(二)事故的间接原因。1.蔡文金未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。

2.蔡文金未对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程;未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

(三)事故性质。根据调查取证,调查组认定,景洪市西双版纳蒂慕尼珠宝首饰有限公司“11·21”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

1.宋汉雄(死者)安全意识淡薄,未取得电工资质擅自进行电工作业。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款的规定,生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。因此对该起事故负有直接责任,鉴于宋汉雄已经死亡,免于责任追究。

2.蔡文金主体责任落实不到位,未对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程;未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定,导致事故发生。因此对该起事故的发生负有次要责任。建议景洪市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条第二款规定,对蔡文金依法给予2万元人民币的行政处罚。

六、防范建议

1.加强安全生产法律法规的学习和贯彻。同时建立健全安全管理规章制度和操作规程,完善内部管理体系,做到制度上墙,每个作业岗位都要有相应的安全防范措施;组织制定生产安全事故报告制度和应急救援预案;建立健全事故隐患排查治理和建档监控制度,并落实到主要负责人和每个从业人员中。

2.加强施工现场用电安全管理。对工作场所中可能发生触电危险的情况,进行作业前应开展危险点分析。临时用电设备,必须装设漏电保护器。定期组织安全生产管理人员及相关人员对施工现场的安全监管力度,认真检查和排查,消除各类事故隐患,为生产经营提供安全的环境;

3.加强对从业人员的安全生产知识的教育和培训,严格执行安全生产三级教育培训,保证从业人员具备必需的安全生产知识,增强安全意识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,增强自身的事故预防和应急处理能力。

                                  “11·21” 事故调查组

                                  二〇一八年十二月二十一日