目　录

一、事故基本情况.....................................................2

（一）项目基本情况...................................................2

（二）事故发生单位及相关单位概况.....................................2

（三）事故发生单位安全管理情况.......................................4

（四）事故发生经过...................................................5

（五）事故现场情况...................................................5

（六）人员伤亡和直接经济损失情况.....................................7

二、事故应急处置及评估情况...........................................7

（一）事故信息接报及响应情况.........................................7

（二）事故现场应急处置情况...........................................7

（三）医疗救治和善后情况.............................................8

（四）事故应急处置评估...............................................8

三、事故原因分析.....................................................8

（一）直接原因分析...................................................8

（二）事故相关鉴定情况...............................................9

（三）其他可能因素排除...............................................9

（四）间接原因分析...................................................9

四、有关部门存在的主要问题..........................................10

（一）事故单位......................................................10

（二）地方党委政府..................................................11

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议..............................11

（一）不予追究责任人员..............................................11

（二）建议移送司法机关处理的人员....................................11

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议....................12

六、事故主要教训....................................................13

（一）装载机监管不到位，导致装载机事故频发...........................13

（二）生产经营单位安全教育不到位，导致施工人员安全意识淡薄...........13

（三）生产经营单位安全管理不重视末梢，才让小问题酿成大事故...........14

七、事故整改和防范措施..............................................14

（一）完善安全管理制度..............................................14

（二）加强安全教育培训..............................................14

（三）强化安全检查和隐患排查........................................15

（四）做好应急管理工作..............................................15

（五）加强设备设施管理..............................................15

2025年5月4日9时许，景洪市嘎洒街道曼达村小组首开道路施工过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失91.38万元。

事故发生后，市人民政府高度重视，主要领导批示：请各乡镇（街道）和部门，切实紧绷安全生产这根弦，要压实企业主体责任，牢牢守住安全生产底线！请市应急局牵头，市公安局、嘎洒街道配合，迅速查明事故原因，特别是企业安全施工监管责任落实情况，如有疏漏，严查重处！同时，做好家属安抚工作。请网安、网信做好舆情监测处置。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，景洪市人民政府牵头成立由市应急管理局、市公安局、市总工会、市市场监督管理局、市综合执法局、市人力资源和社会保障局、市卫生健康局、市自然资源局、嘎洒街道等部门组成的参加的景洪嘎洒云南奥文亚建筑工程有限公司“5·4”一般机械伤害事故调查组，邀请市纪委监委、市检察院参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证等手段，查清事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故性质和责任情况，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，景洪嘎洒云南奥文亚建筑工程有限公司“5·4”一般机械伤害事故是一起因装载机驾驶员无资质违规操作、相关单位未落实安全培训责任及违规施工造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目基本情况

1.项目概况：景洪市2012年第八批次XXXXXX

XXXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXXXXXXXXX号地块土地一级开发项目（一期）（勘察、设计施工总承包）。

2.项目合同签订情况：景洪市土地储备中心与云南奥文亚建筑工程有限公司签订《建设项目勘察设计施工总承包合同》；与景洪市桂柳机械设备租赁服务部签订《机械设备租赁合同》，租赁装载机一台，约定随机配备驾驶员一名；与四川渝卢工匠建筑劳务有限公司签订《市政道路管网安装劳务分包合同》；与云南同磊工程监理咨询有限公司签订《建设工程监理合同》。

（二）事故发生单位及相关单位概况

1.云南奥文亚建筑工程有限公司（施工单位），2011年3月7日成立，统一社会信用代码91530100568826550E，法定代表人太某平，公司住所：云南省昆明市高新技术产业开发区鑫苑别墅12幢，经营范围：建设工程施工、建筑劳务分包一般项目、土石方工程施工等。资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、环保工程专业承包贰级、施工劳务。

2.景洪市土地储备中心（建设单位）：有效期自2023年3月14日至2028年3月14日，统一社会信用代码12532801731229722Q，法定代表人纳某克，事业单位，单位住所：云南省西双版纳州景洪市勐遮路5号，业务范围：土地收储、对收储的土地统筹安排、组织开展土地储备的前期一级开发等。

   3.云南同磊工程监理咨询有限公司（监理单位），2009年10月30日成立，有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人刘某，公司住所：昆明市南市中央购物金座1幢C座七层02号房，经营范围包括建设工程监理及工程项目管理等多项。该公司持有工程监理资质证书，资质等级包括房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

4.景洪市桂柳机械设备租赁服务场（租赁单位）：2020年6月19日注册，个体工商户，统一社会信用代码92532801MA6PLGNX5B，经营者莫某玲，经营场所：云南省西双版纳傣族自治州景洪市允景洪街道办事曼斗社区居委会勐养老路森林公园方向七公里处，经营范围包括建筑工程机械和设备租赁；建筑工程用机械销售等多项。事故车辆：山一雷曼牌轮式装载机，无车牌号，车架号为LM20G23060247。

5.四川渝卢工匠建筑劳务有限公司（劳务分包），2023年7月12日成立，有限责任公司（自然人独资），法定代表人卢某春，公司住所：四川省成都市金牛区沙湾东二路1号1栋1单元20层6号，经营范围包括建筑劳务分包、建设工程施工等多项。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.云南奥文亚建筑工程有限公司，在未取得施工许可的情况下进行道路建设施工。本次施工项目配备两名安全管理人员。安全管理人员会不定期进行安全检查并记录检查情况。制定有装载机安全操作规程，制定有安全教育培训制度，制定有安全事故应急救援预案。未对装载机驾驶员刘某平开展安全教育培训。

2.景洪市土地储备中心，在建设项目未取得施工许可的情况下同意云南奥文亚公司进行道路建设施工。其聘请有监理，由监理代其对工程进行监管，并参与每次监理例会，听取监理单位及施工单位汇报。

3.云南同磊工程监理咨询有限公司，明知其监理的工程未取得施工许可就动工，却未上报主管部门。监理方每日对施工现场进行检查监督，每周举办监理例会。

4.景洪市桂柳机械设备租赁服务场，未配备安全管理人员；未派人到事故发生的施工工地进行安全管理；未对装载机驾驶员进行安全培训。

5.四川渝卢工匠建筑劳务有限公司，法定代表人卢某春持有建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书，卢某春本人对本次项目中其承包的施工内容进行日常生产安全管理。

（四）事故发生经过

2025年5月4日上午8时45分，曼达村小组首开道路施工路段，为在路边安置指示牌，死者刘某明负责挖基坑，装载机驾驶员刘某平驾驶装载机负责接土，因接土距离不够，刘某平驾驶装载机往前，但车轮前的路沿较高，阻碍装载机行驶，刘某平加油压上路沿后无法及时刹车，装载机前轮碾压通过刘某明，刘某平停车后下车查看，发现刘某明躺在基坑内，位于装载机前后轮之间，为了将刘某明救出，刘某平驾驶装载机继续往前行驶，后轮再次碾压刘某明，待刘某平停好车后立即下车查看刘某明伤情并拨打120急救电话。

（五）事故现场情况

事故现场位于景洪市嘎洒街道曼达村小组首开道路，该路段为未完工未投入使用的路段，无影响视线或行驶的障碍物，无道路交通标志，无指示标线，路面处于施工状态，路表干燥，白天，晴天。现场无血迹。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成工人刘某明死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721）核定，直接经济损失91.38万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年5月4日12时36分，景洪市人民政府总值班室收到市公安局信息：“2025年5月4日9时左右，在嘎洒街道曼达社区勐巴拉温泉项目首开道路交通指示牌基础工程施工中，装载机配合开挖预埋基础土方时，因装载机刹车失灵，一个轮子掉入坑内压倒工人（刘某明），导致工人（刘某明）受伤于9时30分左右送至景洪市第一人民医院，11点30分左右（刘某明）经抢救无效死亡”。

景洪市应急管理局接到事故报告后，于14时00分赶到事故现场了解情况，于20时16分录入生产安全事故统计信息直报系统。

（二）事故现场应急处置情况

装载机前轮碾压通过刘某明，驾驶员刘某平立即下车查看，发现刘某明躺在基坑内，位于装载机前轮与后轮之间，为了将刘某明从基坑中救出，刘某平驾驶装载机继续往前行驶，后轮再次碾压刘某明。待装载机驶离刘某明所处的基坑后停止行驶，之后刘某平下车询问刘某明的情况，然后拨打120急救电话。在等待救护车的过程中，为了刘某明尽快得到救治，云南奥文亚建筑工程有限公司安全管理员戚和岗驾车将刘某明送至景洪市第一人民医院救治。

（三）医疗救治和善后情况

1.奥文亚公司安全管理人员戚和岗于9时47分将刘某明送至景洪市第一人民医院，初步诊断死亡，给予心肺复苏、气管插管呼吸机辅助呼吸，留置针开通液体复苏治疗。于2025年5月4日12时11分经抢救无效宣布死亡。

2.四川渝卢工匠建筑劳务有限公司与死者家属达成一次性和解协议，约定由四川渝卢工匠建筑劳务有限公司向死者家属赔偿人民币91.38万元，于2025年5月6日一次性全额支付完毕。刘某明的尸体于2025年5月6日火化。

（四）事故应急处置评估

云南奥文亚建筑工程有限公司主动将受伤人员送至医院救治，事故现场处置得当；应急部门快速反应，联合街道、派出所等部门快速赶到现场，应急行动开展有序，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.装载机驾驶员刘某平驾驶装载机经验不足，无安全生产意识，在驾驶装载机前进的过程中发现车轮前路沿较高，加油后无法行驶上台阶，仍继续给油，让车辆冲上路沿后却无法及时刹车，导致车辆前轮碾压刘某明；之后为了解救刘某明，驾驶装载机继续往前行驶，导致后轮再次碾压刘某明。刘某平驾驶装载机两次碾压刘某明的行为，是导致本次事故的直接原因之一。

2.死者刘某明，无安全生产意识，站在装载机前方，在装载机加速往前行驶时未及时闪躲，是导致本次事故的直接原因之一。

（二）事故相关鉴定情况

云通司鉴中心〔2025〕车鉴字第1500号《云南云通司法鉴定中心车辆安全技术鉴定意见书》鉴定意见：1.该装载机发生事故时转向系功能有效。2.该装载机发生事故时制动系功能有效。3.该装载机发生事故时喇叭装置功能有效。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问及车辆鉴定后分析，排除车辆刹车失灵、突发灾害等影响。

（四）间接原因分析

1.云南奥文亚建筑工程有限公司未对装载机驾驶员刘某平进行安全培训教育，致使刘某平安全生产意识淡薄，是导致本次事故的间接原因之一。

2.景洪市桂柳机械设备租赁服务场未对装载机驾驶员刘某平进行安全培训教育，是导致本次事故的间接原因之一。

3.景洪市土地储备中心在其发包的施工项目未办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证及施工许可证等手续的情况下同意施工方进行施工，导致项目脱离住建部门的监管，是导致本次事故的间接原因之一。

4.云南同磊工程监理咨询有限公司放任无资质人员操作机械，是导致本次事故的间接原因之一。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1.景洪市土地储备中心

在发包项目未办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证及施工许可证等手续的情况下同意施工方进行施工，其行为违反了《建筑工程施工许可管理办法》第二条第一款^[]、第三条第一款^[]的规定。

2.云南奥文亚建筑工程有限公司

在施工项目未办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证及施工许可证等手续的情况下进行施工，其行为违反了《建筑工程施工许可管理办法》第三条第一款的规定。

3.云南同磊工程监理咨询有限公司

明知其监理的施工项目在未办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证及施工许可证等手续的情况下进行施工，却不将该情况上报至相关主管部门，其行为违反了《建筑工程施工许可管理办法》的相关规定。

（二）地方党委政府

1.嘎洒街道，云南奥文亚建筑工程有限公司在辖区范围内施工修建道路，在其施工的一年多时间内，嘎洒街道未发现该施工工程未办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证及施工许可证等手续进行施工，亦未将该情况报至相关主管部门，属地监管责任未落实。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）不予追究责任人员

刘某明，男，XXXX年XX月XX日出生，汉族，身份证住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系四川渝卢工匠建筑劳务有限公司工人，鉴于已在本次事故中死亡，建议免予追究。

（二）建议移送司法机关处理的人员

刘某平，男，XXXX年XX月XX日出生，汉族，身份证住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，现住XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，持有机动车驾驶证准驾车型为C1E，装载机驾驶员，其驾驶装载机两次碾压刘某明的行为，涉嫌过失致人死亡，违反《中华人民共和国刑法》第二百三十三条^[]之规定，建议移送景洪市公安局依法追究其刑事责任。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.云南奥文亚建筑工程有限公司，未对装载机驾驶员刘某平进行安全培训，该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条^[]之规定，建议由景洪市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》的相关规定给予行政处罚。

2.景洪市桂柳机械设备租赁服务场，未对所属装载机驾驶员刘某平进行安全培训，该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条之规定，建议由景洪市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》的相关规定给予行政处罚。

3.景洪市土地储备中心，在未办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证及施工许可证等手续的情况下同意施工方进行施工的违法行为，建议移交市住建局依据相关法律法规进行处罚。

4.云南同磊工程监理咨询有限公司，明知其监理的施工项目在未办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证及施工许可证等手续的情况下进行施工，却未上报至相关主管部门的违法行为，建议移交市住建局依据相关法律法规进行处罚。

5.云南奥文亚建筑工程有限公司在未办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证及施工许可证等手续的情况下进行施工的违法行为，建议移交市住建局依据相关法律法规进行处罚。

6.嘎洒街道属地监管责任未落实，建议由景洪市安全生产委员会办公室对嘎洒街道进行约谈。

六、事故主要教训

（一）装载机监管不到位，导致装载机事故频发

在近一年多时期内，本市已经发生三起因装载机操作不当导致的事故，事故发生的方式各不相同，但高度一致的是事故起因皆为装载机驾驶员操作不当。经三起案件调查后了解到，装载机监管部门监管不力，给装载机在生产领域的使用埋下隐患。首先是对装载机的行业准入监管不力，装载机作为大型的机械，对其入场、使用和检修都应进行监管，但从已经发生的事故来看，基本处于疏于管理状态，给安全生产埋下诸多安全隐患。其次是对装载机驾驶员的监管不到位，导致装载机驾驶员是否持证上岗问题无人监管，施工方随意用人，机械操作人员随意操作，毫无安全生产意识，给安全生产带来极大的安全隐患。

（二）生产经营单位安全教育不到位，导致施工人员安全意识淡薄

近一年内，本市发生多起生产安全事故，大部分事故中都存在施工人员不佩戴安全绳、不佩戴安全帽、施工中随意操作等行为，可见施工人员安全意识淡薄，不重视安全防护，不重视保护自己。究其根本原因，还是安全教育培训不到位，警示教育不到位，让施工人员意识上认知不足，不够重视，疏忽大意，对安全风险预判不到位，最终导致事故的发生。

（三）生产经营单位安全管理不重视末梢，才让小问题酿成大事故

本次事故发生在附属零星工程施工过程中，在施工单位、监理单位的常规认知中，零星工程基本不存在安全隐患，故而并未重视现场的安全管理，任由两名工人随意施工，却因为两名施工人员操作随意，发生事故，酿成恶果。可见安全隐患会藏于生产的整个过程，隐患排查整治必须覆盖工程的所有项目，不留死角盲区。

七、事故整改和防范措施

（一）完善安全管理制度​

建立健全各项安全管理制度，包括安全生产责任制、安全操作规程、设备维护保养制度、安全检查制度等。明确各部门和各岗位的安全职责，将安全责任落实到每一个人。定期对安全管理制度进行评审和修订，确保制度的科学性和有效性。​

（二）加强安全教育培训​

定期组织员工进行安全教育培训，提高员工的安全意识和操作技能。培训内容包括安全法律法规、安全管理制度、安全操作规程、应急处置方法等。对于新员工，要进行岗前安全教育培训，考核合格后方可上岗。对于特种作业人员，要按照国家有关规定进行专门的安全培训，取得特种作业操作资格证书后方可上岗作业。​

（三）强化安全检查和隐患排查​

建立常态化的安全检查和隐患排查机制，定期对生产现场、设备设施、安全防护装置等进行检查。对于检查中发现的安全隐患，要及时下达隐患整改通知书，明确整改责任人、整改期限和整改措施。对重大安全隐患，要实行挂牌督办，跟踪整改情况，确保隐患及时消除。​

（四）做好应急管理工作​

制定完善的生产安全事故应急预案，明确应急组织机构、应急响应程序、应急救援措施等。定期组织应急演练，提高员工的应急处置能力和协同配合能力。配备必要的应急救援设备和物资，并定期进行维护和更新，确保应急救援设备和物资的完好有效。​

（五）加强设备设施管理​

定期对生产设备设施进行维护保养和检测检验，及时发现和排除设备故障和安全隐患。对于老化、陈旧的设备设施，要及时进行更新换代，确保设备设施的安全运行。同时，要加强对设备设施操作人员的管理，确保操作人员严格按照操作规程进行操作。​